LANDASAN TEORITIS ASFIKSIA NEONATORUM
A. DEFINISI
Asfiksia neonatorum adalah suatu keadaan bayi baru lahir yang mengalami kegagalan bernapas secara spontan dan teratur segera setelah lahir.
B. ETIOLOGI DAN FAKTOR PREDISPOSISI
Hipoksia janin yang menyebabkan asfiksia neonatorum terjadi karena gangguan pertukaran gas transport O2 dari ibu ke janin sehingga terdapat ganguan dalam persediaan O2 dan dalam menghilangkan CO2. Gangguan ini dapat berlangsung secara menahun akibat kondisi atau kelainan pada ibu selama kehamilan, atau secara mendadak karena hal-hal yang diderita ibu dalam persalinan.
Gangguan menahun dalam kehamilan dapat berupa gizi ibu yang buruk, penyakit menahun seperti anemia, hipertensi, jantung dll. Faktor-faktor yang timbul dalam persalinan yang bersifat mendadak yaitu faktor janin berupa gangguan aliran darah dalam tali pusat karena tekanan tali pusat, depresi pernapasan karena obat-obatan anestesia/ analgetika yang diberikan ke ibu, perdarahan intrakranial, kelainan bawaan seperti hernia diafragmatika, atresia saluran pernapasan, hipoplasia paru-paru dll. Sedangkan faktor dari pihak ibu adalah gangguan his misalnya hipertonia dan tetani, hipotensi mendadak pada ibu karena perdarahan, hipertensi pada eklamsia, ganguan mendadak pada plasenta seperti solusio plasenta.
Towel (1996) mengajukan penggolongan penyebab kegagalan pernapasan paa bayi terdiri dari :
1. Faktor ibu
a. Hipoksia ibu
Dapat terjadi karena hipoventilasi akibat pemberian obat analgetik atau anestesi dalam, dan kondisi ini akan menimbulkan hipoksia janin dengan segala akibatnya.
b. Gangguan aliran darah uterus
Berkurangnya aliran darah pada uterus akan menyebabkan berkutangnya aliran oksigen ke plasenta dan juga ke janin, kondisi ini sering ditemukan pada gangguan kontraksi uterus, hipotensi mendadak pada ibu karena perdarahan, hipertensi pada penyakit eklamsi dsb.
2. Faktor plasenta
Pertukaran gas antara ibu dan janin dipengaruhi oleh luas dan kondisi plasenta, asfiksis janin dapat terjadi bila terdapat gangguan mendadak pada plasenta, misalnya perdarahan plasenta, solusio plasenta dsb.
3. Faktor fetus
Kompresi umbilikus akan mengakibatkan terganggunya aliran darah dalam pembuluh darah umbilikus dan menghambat pertukaran gas antara ibu dan janin. Gangguan aliran darah ini dapat ditemukan pada keadaan talipusat menumbung, melilit leher, kompresi tali pusat antara jalan lahir dan janin, dll.
4. Faktor neonatus
Depresi pusat pernapasan pada bayi baru lahir dapat terjadi karena beberapa hal yaitu pemakaian obat anestesi yang berlebihan pada ibu, trauma yang terjadi saat persalinan misalnya perdarahan intra kranial, kelainan kongenital pada bayi misalnya hernia diafragmatika, atresia atau stenosis saluran pernapasan, hipoplasia paru, dsb.
C. TANDA DAN GEJALA
1. Hipoksia
2. RR> 60 x/mnt atau <>
3. Napas megap-megap/gasping sampai dapat terjadi henti napas
4. Bradikardia
5. Tonus otot berkurang
6. Warna kulit sianotik/pucat
7. Apnu primer : Pernafasan cepat, denyut nadi menurun dan tonus neuromuscular menurun
8. Apnu sekunder : Apabila asfiksia berlanjut, bagi menunjukkan pernafasan megap-megap yang dalam, denyut jantung terus menurun, bayi terlihat lemah (pasif), pernafasan makin lama makin lemah
D. PATOFISIOLOGI
Oksigen sangat penting untuk kehidupansebelum dan sesudah persalinan, selama didalam rahim janin mendapatkan oksigen dan nutrien dari ibumelalui mekanisme difusi melalui plasenta yang berasal dari ibu diberikan kepada darah janin.
Sebelum lahir alveoli paru bayi menguncup dan terisi oleh cairan. Paru janin tidak berfungsi sebagai sumber oksigen atau jalan untuk mengeluarkan CO2 (karbon dioksida) sehingga paru tidak perlu di perfusi atau dialiri darah dalam jumlah besar. Setelah lahir, bayi tidak berhubungan dengan plasenta lagi sehingga dan akan segera bergantung dengan paru sebagai sumber utama oksigen. Oleh karena itu, maka beberapa saat sesudah lahir paru harus segera terisi oksigen dan pembuluh darah paru harus berelaksasi untuk memberikan perfusi pada alveoli dan menyerap oksigen untuk diedarkan keseluruh tubuh.
Pernafasan spontan pada bayi baru lahir bergantung kepada kondisi janin pada masa kehamilan dan persalinan. Proses kelahiran sendiri selalu menimbulkan asfiksia ringan yang bersifat sementara pada bayi (asfiksia transien). Proses ini dianggap sangat perlu untuk merangsang kemoresptor pusat pernafasan agar terjadi “primary gasping” yang
kemudian akan berlanjut dengan pernafsan teratur (IKA,FKUI,1997 dikutip dari James,1958), sifat asfiksia ini mempunyai pengaruh buruk karena reaksi adaptasi bayi dapat mengatasinya.
Bila terdapat gangguan pertukaran gas atau pengakutan oksigen yang lama pada kehamilan atau persalinan, akan terjadi asfiksia yang lebih berat. Keadaan ini akan mempengaruhi fungsi sel tubuh dan bila tidak teratasi akan menyebabkan kematian. Kerusakan dan gangguan fungsi tubuh ini dapat reversibel atau tidak tergantung kepada berat dan
lamanya asfiksia.
Asfiksia yang terjadi dimulai dengansuatu periode apnu (“primary apnoe”) disertai dengan penurunan frekuensi jantung . Selanjutnya bayi akan memperlihatkan usaha bernafas (gasping) yang kemudian akan diikuti oleh pernafasan teratur. Pada tingkat asfiksia berat, usaha bernafas ini tidak tampak dan bayi selanjutnya berada dalam periode apnu kedua (“secondary apnoe”). Pada tingkat ini disamping bradikardi ditemukan pula penurunan darah.Disamping adanya perubahan klinis, akan terjadi pula gangguan metabolisme dan perubahan asam- basa pada tubuh bayi. Pada tingkat pertama gangguan pertukaran gas mungkin hanya akan menimbulkan asidosis respiratorik, Bila gangguan berlanjut, dalam tubuh bayi akan terjadi proses metabolism anaerob yang berupa glikolisis glikogen tubuh, sehingga sumber glikogen tubuh, terutama pada jantung dan hati akan berkurang. Asam anorganik yang terjadi akibat metabolisme ini akan meyebabkan timbulnya asidosis metabolik. Pada
tingkat selanjutnya akan terjadi perubahan kardiovaskuler yang disebabkan oleh beberapa keadaan diantaranya :
a) Hilangnya sumber glikogen dalam jantung dan akan mempengaruhi fungsi jantung
b) Terjadinya asidosis metabolik akan mengakibatkan menurunnya sel jaringan, ternasuk otot jantung, sehingga menimbulkan kelemahan jantung
c) Pengisian udara pada alveoli yang kurang adekuat akan menyebabkan tingginya resistensi pembuluh darah paru sehingga sirkulasi darah keparu dan demikian pula kesisitem sirkulasi lain akan mengalami gangguan
Asidosis dan gangguan kardiovaskuler yang terjadi dalam tubuh berakibat buruk terhadap sel otak. Kerusakan sel otak yang terjadinya menimbulkan kematian atau gejala sisa pada kehidupan bayi selanjutnya.Adapun tanda klinis yang dapat dilihat adalah :
1. Bayi tidak bernafas atau nafas, megap – megap
2. Denyut jantung <>
3. Kulit sianosis, pucat
4. Tonus otot menurun
5. Untuk diagnosis asfiksia tidak perlu lagi menunggu nilai skor apgar.
Asfiksia neonatorum diklasifikasikan sbb:
1. Asphyksia Ringan
Skor APGAR 7-10, bayi dianggap sehat dan tidak memerlukan tindakan istimewa.
2. Asphyksia sedang
Skor APGAR 4-6, pada pemeriksaan fisik akan terlihat frekuensi jantung lebih dari 100/menit, tonus otot kurang baik atau baik, sianosis, reflek iritabilitas tidak ada.
3. Asphyksia Berat
Skor APGAR 0-3, pada pemeriksaan fisik ditemukan frekuensi jantung kurang dari 100 x permenit, tonus otot buruk, sianosis berat, dan kadang-kadang pucat, reflek iritabilitas tidak ada. Pada asphyksia dengan henti jantung yaitu bunyi jantung fetus menghilang tidak lebih dari 10 menit sebelum lahir lengkap atau bunyi jantung menghilang post partum, pemeriksaan fisik sama pada asphyksia berat.
F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
a. Pemeriksaan Fisik
Nilai Apgar
| klinis | 0 | 1 | 2 |
| ||||
| detak jantung | tidak ada | <> | >100x/menit | ||||
| pernafasan | tidak ada | tak teratur | tangis kuat | ||||
| refleks saat jalan nafas dibersihkan | tidak ada | menyeringai | batuk/bersin | ||||
| tonus otot | lunglai | fleksi ekstrimitas (lemah) | fleksi kuat gerak aktif | ||||
| warna kulit | biru pucat | tubuh merah ekstrimitas biru | merah seluruh tubuh | ||||
nilai 0-3 : asfiksia berat
nilai 4-6 : asfiksia sedang
nilai 7-10 : normal
Dilakukan pemantauan nilai apgar pada menit ke-1 dan menit ke-5, bila nilai apgar 5 menit masih kurang dari 7 penilaian dilanjutkan tiap 5 menit sampai skor mencapai 7. Nilai apgar berguna untuk menilai keberhasilan resusitasi bayi baru lahir dan menentukan prognosis, bukan untuk memulai resusitasi karena resusitasi dimulai 30 detik setelah lahir bila bayi tidak menangis. (bukan 1 menit seperti penilaian skor apgar)
b. Pemeriksaan Penunjang
1. Analisa Gas darah
2. Elektrolit darah
3. Gula darah
4. Baby gram (RO dada)
5. USG (kepala)
G. DIAGNOSIS
Diagnosis hipoksia janin dapat dibuat dalam persalinan dengan ditemukannya tanda-tanda gawat janin. Tiga hal perlu mendapat perhatian:
1. Denyut jantung janin
Frekuensi normal adalah antara 120 dan 160 denyut semenit, selama his frekuensi ini bias turun, tetapi diluar his kembali lagi kepada keadaan semula. Peningkatan kecepatan dnyut jantung umumnya tidak besar artinya, akan tetapi apabila frekuensi turun sampai dibawah 100x semenit di luar his dan lebih-lebih jika tidak teratur, hal itu merupakan tanda bahaya.
2. Mekanisme dalam air ketuban
Mekoneum pada presentasi-sungsang tidak ada artinya, akan tetapi pada presentasi kepala mungkin menunjukkan gangguan oksigenasi dan harus menimbulkan kewaspadaan. Asanya mekoneum dalam air ketuban pada presentasi-kepala dapat merupakan indikasi untuk mengakhiri persalinan bila hal itu dapat dilakukan dengan mudah.
3. Pemeriksaan pH darah janin
Dengan menggunakan amnioskopi yang dimasukkan lewat serviks dibuat sayatan kecil pada kulit kepala janin dan diambil contoh darah janin. Darah ini diperiksa pH-nya. Adanya asidosis menyebabkan turunnya pH. Apabila pH itu sampai turun dibawah 7,2 hal itu dianggap sebagai tanda bahaya oleh beberapa penulis.
H. MANAJEMEN TERAPI
Tindakan untuk mengatasi asfiksia neonatorum disebut resusitasi bayi baru lahir yang bertujuan untuk mempertahankan kelangsungan hidup bayi dan membatasi gejala sisa yang mungkin muncul. Tindakan resusitasi bayi baru lahir mengikuti tahapan-tahapan yang dikenal dengan ABC resusitasi :
1. Memastika saluran nafas terbuka :
ÃMeletakan bayi dalam posisi yang benar
ÃMenghisap mulut kemudian hidung k/p trakhea
ÃBila perlu masukan Et untuk memastikan pernapasan terbuka
2. Memulai pernapasan :
à Lakukan rangsangan taktil (SUDAH TIDAK DIANJURKAN LAGI)
ÃBila perlu lakukan ventilasi tekanan positif
3. Mempertahankan sirkulasi darah :
Rangsang dan pertahankan sirkulasi darah dengan cara kompresi dada atau bila perlu menggunakan obat-obatan
Cara resusitasi dibagi dalam tindakan umum dan tindakan khusus :
1. Tindakan umum
a. Pengawasan suhu
b. Pembersihan jalan nafas
c. Rangsang untuk menimbulkan pernafasan
2. Tindakan khusus
a. Asphyksia berat
Resusitasi aktif harus segera dilaksanakan, langkah utama memperbaiki ventilasi paru dengan pemberian O2 dengan tekanan dan intermiten, cara terbaik dengan intubasi endotrakeal lalu diberikan O2 tidak lebih dari 30 mmHg. Asphiksia berat hampir selalu disertai asidosis, koreksi dengan bikarbonas natrium 2-4 mEq/kgBB, diberikan pula glukosa 15-20 % dengan dosis 2-4ml/kgBB. Kedua obat ini disuntuikan kedalam intra vena perlahan melalui vena umbilikalis, reaksi obat ini akan terlihat jelas jika ventilasi paru sedikit banyak telah berlangsung. Usaha pernapasan biasanya mulai timbul setelah tekanan positif diberikan 1-3 kali, bila setelah 3 kali inflasi tidak didapatkan perbaikan pernapasan atau frekuensi jantung, maka masase jantung eksternal dikerjakan dengan frekuensi 80-100/menit. Tindakan ini diselingi ventilasi tekanan dalam perbandingan 1:3 yaitu setiap kali satu ventilasi tekanan diikuti oleh 3 kali kompresi dinding toraks, jika tindakan ini tidak berhasil bayi harus dinilai kembali, mungkin hal ini disebabkan oleh ketidakseimbangan asam dan basa yang belum dikoreksi atau gangguan organik seperti hernia diafragmatika atau stenosis jalan nafas.
b. Asphyksia sedang
Stimulasi agar timbul reflek pernapsan dapat dicoba, bila dalam waktu 30-60 detik tidak timbul pernapasan spontan, ventilasi aktif harus segera dilakukan, ventilasi sederhana dengan kateter O2 intranasaldengan aliran 1-2 lt/mnt, bayi diletakkan dalam posisi dorsofleksi kepala. Kemudioan dilakukan gerakan membuka dan menutup nares dan mulut disertai gerakan dagu keatas dan kebawah dengan frekuensi 20 kali/menit, sambil diperhatikan gerakan dinding toraks dan abdomen. Bila bayi memperlihatkan gerakan pernapasan spontan, usahakan mengikuti gerakan tersebut, ventilasi dihentikan jika hasil tidak dicapai dalam 1-2 menit, sehingga ventilasi paru dengan tekanan positif secara tidak langsung segera dilakukan, ventilasi dapat dilakukan dengan dua cara yaitu dengan dari mulut ke mulut atau dari ventilasi ke kantong masker. Pada ventilasi dari mulut ke mulut, sebelumnya mulut penolong diisi dulu dengan O2, ventilasi dilakukan dengan frekuensi 20-30 kali permenit dan perhatikan gerakan nafas spontan yang mungkin timbul. Tindakan dinyatakan tidak berhasil jika setelah dilakukan berberapa saat terjasi penurunan frekuensi jantung atau perburukan tonus otot, intubasi endotrakheal harus segera dilakukan, bikarbonas natrikus dan glukosa dapat segera diberikan, apabila 3 menit setelah lahir tidak memperlihatkan pernapasan teratur, meskipun ventilasi telah dilakukan dengan adekuat.
I. DIAGNOSIS KEPERAWATAN YANG SERING MUNCUL
1. Bersihan nafas tidak efektif
2. Pola nafas bayi tidak efektif b.d kelemahan otot pernapasan
3. Risiko infeksi b.d prosedur infasif
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d kelemahan
5.PK : Asidosis
6. Hipotermia b.d pajanan lingkungan yang dingin, bayi baru lahir
DAFTAR PUSTAKA
Cecily L.Betz & Linda A. Sowden, 2001, Buku saku Keperawatan Pediatri, EGC,
Markum,AH, 1991, Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak, FK UI,
Price & Wilson,1995, Patofisiologi. Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, EGC
Winknjosastro, H. 199 Ilmu Kebidanan, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo,
Saefuddin, B.A. 2001 Buku Acuan Nasional, Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta.
Asuhan Kep. Klien Anak dengan Tetanus Neonatorium
By: Iwan, S.Kp
TETANUS NEONATORUM
ETIOLOGI
Penyebab penyakit ini adalah clostridium tetani. Kuman ini bersifat anaerobik, berbentuk spora selama diluar tubuh manusia dan mengeluarkan eksotoksin yang neurotropoik.
EPIDEMILOGI
Clostridium tetani berbentuk batang langsing, tidak berkapsul, gram positip. Dapat bergerak dan membentuk spora-spora, terminal yang menyerupai tongkat penabuh genderang (drum stick). Spora spora tersebut kebal terhadap berbagai bahan dan keadaan yang merugikan termasuk perebusan, tetapi dapat dihancurkan jika dipanaskan dengan otoklaf. Kuman ini dapat hidup bertahun-tahun di dalam tanah, asalkan tidak terpapar sinar matahari, selain dapat ditemukan pula dalam debu, tanah, air laut, air tawar dan traktus digestivus manusia serta hewan.
GAMBARAN KLINIK
Masa inkubasi biasanya 3 – 10 hari. Gejala permulaan adalah bayi mendadak tidak mau atau tidak bisa menetek karena mulut tertutup (trismus), mulut mencucut seperti ikan, dapat terjadi spasmus otot yang luas dan kejang yang umum. Leher menjadi kaku dan kepala mendongak ke atas (opistotonus).
Dinding abdomen kaku, mengeras dan kalau terdapat kejang otot pernafasan, dapat terjadi sianosis. Dahi, berkerut, alis mata terangkat, sudut mulut tertarik ke bawah, muka rhisus sardonikus. Ekstremitas biasanya terulur dan kaku, tiba-tiba bayi sensitif terhadap rangsangan, gelisah dan kadang-kadang menangis. Suhu dapat meningkat sampai 390 C.
Pencegahan
Melalui pertolongan persalinan dengan prinsip tiga bersih yaitu:
PERAWATAN TALI PUSAT YANG BAIK
Untuk perawatan tali pusat baik sebelum maupun setelah lepas, cara yang murah dan baik yaitu (1) menggunakan alkohol 70 % dan kasa steril. (2) Kasa steril yang telah dibasahi dengan alkohol dibungkuskan pada tali pusat terutama pada pangkalnya. (3) Kasa dibasahi lagi dengan alkohol jika sudah kering. (4) Jika tali pusat telah lepas, kompres alkohol ditruskan lagi sampai luka bekas tali pusat kering betul (selama 3 – 5 hari). (5) Jangan membubuhkan bubuk dermatol atau bedak kepada bekas tali pusat karena akan terjadi infeksi.
Penatalaksanaan
Medik
ASUHAN KEPERAWATAN
PENGKAJIAN DATA FOKUS
Nursing Diagnosis
Ndx 1: Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan produksi sekret yang berlebihan pad ajalan nafas atas
Ndx 2: Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan intake yang kurang akibat adanya trismus
Akibat bayi tidak dapat menetek dan keadaan payah, untuk memenuhi kebutuhan makananya perlu diberikan infus dengan cairan glukosa 10 %. Tetapi karena juga sering sianosis maka cairan ditambahkan bikarbonas natrikus 1,5 % dengan perbadingan 4 : 1. Bila keadaan membaik, kejang sudah berkurang pemberian makanan dapat diberikan melalui sonde dan selanjutnya sejalan dengan perbaikan bayi dapat diubah memakai dot secara bertahap.
Ndx 3: Kurangnya pengetahuan keluarga tentang penanganan penyakitnya berhubungan dengan keterbatasan informasi
PELAKSANAAN
Pelaksanaan keperawatan merupakan kegiatan yang dilakukan sesuai dengan rencana yang telah ditetapkan. Selama pelaksanaan kegiatan dapat bersifat mandiri dan kolaboratif. Selama melaksanakan kegiatan perlu diawasi dan dimonitor kemajuan kesehatan klien ( Santosa. NI, 1989;162 )
EVALUASI
Tahap evaluasi dalam proses keperawatan menyangkut pengumpulan data subyektif dan obyektif yang akan menunjukkan apakah tujuan pelayanan keperawatan sudah dicapai atau belum. Bila perlu langkah evaluasi ini merupakan langkah awal dari identifikasi dan analisa masalah selanjutnya ( Santosa.NI, 1989;162).PIMPINAN PERSALINAN PADA KALA 1
Kandung kemih dan rektum dikosongkan.
Pengosongan rektum dapat dibantu dengan klisma cairan gliserin 20-40cc atau supositoria.
Pemeriksaan luar, tentukan letak dan presentasi janin.
Observasi his dengan meraba uterus daerah fundus, kira-kira di atas umbilikus.
Observasi bunyi jantung janin dengan auskultasi Laennec atau Doppler (jika memungkinkan, nilai kesejahteraan janin dengan elektrokardiotokografi, karena dapat diketahui perubahan pola frekuensi denyut jantung janin pada saat his dan pada saat di luar his)
Pemeriksaan dalam, dinilai beberapa hal yang penting :
1. dinding vagina : adakah bagian menyempit, massa / lesi di jalan lahir
2. keadaan dan pembukaan serviks
3. kapasitas panggul, serta perkiraan besar kepala terhadap panggul (suspek disproporsi sefalopelvik)
4. fluor albus, tanda-tanda radang
5. keadaan selaput ketuban, sudah pecah atau belum
6. letak dan presentasi janin (paling penting)
7. turunnya kepala dalam ruang panggul (bidang Hodge)
Pimpinan pada kala I bertujuan :
1. menilai sampai di mana status persalinan pada saat pemeriksaan awal - apakah sudah memasuki persalinan atau belum, bila sudah, sampai di mana partus telah berlangsung
2. memperkirakan prognosis keberhasilan partus spontan pervaginam, atau kemungkinan diperlukannya tindakan lain untuk membantu persalinan.
Ibu dianjurkan berbaring miring ke sisi di mana punggung janin berada, tujuannya untuk mempermudah turunnya kepala dan putaran paksi dalam, serta untuk mencegah tertekannya aorta abdominalis oleh massa uterus yang dapat mengganggu vaskularisasi ke uterus dan janin.
Ibu DILARANG!! mengedan / meneran.
Penolong mengisi partograf kemajuan persalinan.
Penolong mempersiapkan alat-alat bantu persalinan.
PIMPINAN PERSALINAN PADA KALA 2
Penilaian perineum yang meregang dan menipis, serta penilaian anus. Jika anus bundar atau serupa huruf D, tanda kepala sudah rendah di dasar panggul.
Bila ketuban belum pecah spontan, dipecahkan (amniotomi)
Ibu dipimpin meneran (untuk membuat kontraksi dinding abdomen dan diafragma menekan uterus)
Cara meneran : ibu posisi telentang, dengan kedua lengan merangkul kedua lipat paha, leher dalam keadaan lemas dan kepala fleksi, mata terbuka. Dapat juga dengan posisi miring ke samping dengan sikap yang sama. Meneran / mengedan sekuat-kuatnya sesuai timbulnya his, dan dihentikan / istirahat pada saat relaksasi his.
Jika perineum kaku dan tegang, dilakukan episiotomi (insisi pada perineum dengan gunting), untuk memperbesar jalan lahir. Insisi dapat secara mediana (pada garis tengah, baik dilakukan pada multipara), mediolateralis (pada garis tengah dan diperluas ke lateral saat mendekati anus, baik dilakukan pada primi), atau lateralis (langsung miring terhadap sumbu perineum, dapat memberikan pembukaan yang terbesar, kadang dilakukan pada keadaan direncanakan ekstraksi forceps atau ekstraksi vakum).
Dapat terjadi komplikasi berupa ruptura perinei totalis (robekan perineum tembus sampai m.sfingter ani, bahkan kadang sampai mukosa rektum).
Kemudian BAYI DILAHIRKAN dengan pegangan dan gerakan yang tenang dan mantap, mengusahakan trauma persalinan seminimal mungkin bagi ibu maupun bayinya.
Sedapat mungkin gerakan penolong mengikuti irama his dan kekuatan mengedan ibu, sambil mengendalikan keluarnya bayi serta menahan perineum ibu (perasat Ritgen - gambar).
Setelah kepala bayi lahir, bersihkan jalan napas dengan cara menyeka hidung dan mulut dengan kain bersih (arah gosokan dari atas hidung sampai ke bawah mulut, kemudian jari yang dilapisi kain dimasukkan ke dalam mulut).
SKOR APGAR bayi dinilai, rencanakan dan lakukan tindakan yang mungkin diperlukan untuk resusitasi bayi baru lahir.
Nilai skor Apgar pada menit pertama dan menit kelima.
Prinsip perawatan segera bayi baru lahir (immediate care of the newborn) :
1. Drying
2. Warming
3. Positioning
4. Suctioning
5. Identification
6. Prophylaxis
Kemudian tali pusat dijepit di dua tempat berdekatan dan dipotong di tengah-tengahnya (gambar). Luka potongan dirawat, diikat dan ditutup.
Tali pusat yang menghubungkan umbilikus bayi dengan plasenta, kadang-kadang terdapat lilitan. Jika saat baru kepala dan leher yang dilahirkan tampak ada lilitan, perlu dibebaskan dulu sebelum melanjutkan pengeluaran bayi. Jika lilitan terlalu erat, talipusat dijepit dan dipotong langsung di dekat leher bayi (gambar).
Beberapa kepustakaan menganjurkan penundaan penjepitan/ pemotongan tali pusat selama beberapa detik (delayed clamping), atau pengaturan posisi ketinggian bayi terhadap ibu, atau pengurutan tali pusat ke arah bayi.
Tujuannya adalah untuk menambah volume vaskularisasi bayi sebelum dilakukan pemotongan, misalnya pada bayi prematur atau berat badan rendah - namun hal-hal ini masih kontroversial (lihat manajemen aktif kala 3).
"The active management on the third stage of labour" (WHO)
Active management here is defined as a package of intervention, including :
1. Administration of prophylatic oxytocic / uterotonic immediately with or shortly after the birth of the baby.
2. Early cord clamping and cutting
3. Controlled cord traction to deliver the placenta.
Kelahiran plasenta : lepasnya plasenta dari insersi pada dinding uterus, serta pengeluaran plasenta dari kavum uteri.
Lepasnya plasenta dari insersinya : mungkin dari sentral (Schultze) ditandai dengan perdarahan baru, atau dari tepi / marginal (Matthews-Duncan) jika tidak disertai perdarahan, atau mungkin juga serempak sentral dan marginal.
Beberapa cara untuk menilai plasenta sudah / belum lepas :
Kustner : tali pusat diregangkan dengan satu tangan, daerah suprasimfisis ditekan dengan tangan lainnya, dinilai ada/tidaknya
respon dari regangan tali pusat.
Strassman : tali pusat diregangkan dengan satu tangan, daerah fundus uteri diketuk2 dengan tangan lainnya, dinilai ada/tidaknya respon pada regangan tali pusat.
Klein : ibu disuruh meneran, akan tampak ujung tali pusat bergerak turun, dan ketika meneran dihentikan, jika ujung tali pusat naik kembali berarti plasenta belum lepas.
Jika lama melebihi 15 menit plasenta belum keluar, ATAU jika terjadi perdarahan masif, dilakukan manuver untuk segera mengeluarkan plasenta, dapat dengan cara :
2. cara Crede : uterus dipijat pada fundus dengan tali pusat ditegangkan
3. cara Brandt-Andrews : uterus ditekan di abdomen di daerah fundus, kemudian di daerah suprasimfisis atau subumbilikal ke arah kraniodorsal (arah tekanan membentuk sudut ke belakang / vertebra dan ke atas / kepala) sambil tali pusat ditegangkan.
Setelah plasenta keluar diperiksa :
1. ukuran, berat, bentuk, konsistensi, warna, kelengkapan massa plasenta
2. ada/tidak lobus asesorius, infark, perdarahan, tumor, nodul
3. tali pusat : panjang, insersi, jumlah pembuluh darah, trombosis, lilitan / simpul, Wharton’s jelly
Jika dicurigai masih ada sisa dalam kavum uteri, dilakukan eksplorasi lagi dengan manual untuk mengeluarkan sisanya. Sisa jaringan plasenta atau selaput korioamnion dalam kavum uteri dapat menjadi sumber perdarahan yang terbuka serta dapat mengganggu kontraksi uterus yang optimal.
Jika curiga ada patologi tertentu pada plasenta : periksa patologi anatomi (lab).
PIMPINAN PERSALINAN PADA KALA 4
Sampai dengan 1 jam postpartum, dilakukan observasi.
1. injeksi metergometrin maleat (metergin) intramuskular
2. kompresi uterus bimanual (Eastman)
3. eksplorasi sisa plasenta / selaput janin dalam kavum uteri
4. eksplorasi kemungkinan robekan jalan lahir lainnya
5. luka episiotomi atau robekan jalan lahir lainnya dirawat
6. dapat juga dilakukan pemasangan tampon uterovaginal
7. jika perdarahan masif / tidak terkendali, pertimbangan untuk operasi histerektomi (alternatif TERAKHIR)
Luka episiotomi atau robekan jalan lahir lainnya dirawat dengan baik.
Jika terjadi ruptura perinei totalis (RPT), reparasi rektum dan muskulus sfingter ani dilakukan lebih dulu, baru dilakukan reparasi vulva/vagina dan perineum
(gambar : teknik jahitan reparasi luka episiotomi)
NEONATUS
The newborn period is defined as the first 28 days of life.
Masa neonatal adalah periode selama satu bulan (lebih tepat : 4 minggu = 28 hari) setelah lahir.
Masa adaptasi setelah lahir itu merupakan juga suatu masa yang sangat kritis dan menentukan untuk kehidupan individu selanjutnya.
Maka masalah-masalah yang terjadi pada masa itu dapat sekali mengancam nyawa individu yang masih sangat lemah itu.
Atau, seandainya nyawa dapat terselamatkan, masalah tersebut mungkin dapat juga mempengaruhi kualitas hidup individu tersebut selanjutnya.
Dalam ilmu perinatologi / perawatan intensif, kegawatan yang terjadi pada masa tersebut disebut kegawatdaruratan perinatal.
RESUSITASI NEONATUS
Pendahuluan
Resusitasi diperlukan oleh neonatus yang dalam beberapa menit pertama kehidupannya tidak dapat mengadakan ventilasi efektif dan perfusi adekuat untuk memenuhi kebutuhan oksigenasi dan eliminasi karbondioksida, atau bila sistem kardiovaskular tidak cukup dapat memberi perfusi secara efektif kepada susunan saraf pusat, jantung dan organ vital lain. (Gregory, 1975)
Kondisi yang memerlukan resusitasi neonatus misalnya :
1. sumbatan jalan napas : akibat lendir / darah / mekonium, atau akibat lidah yang jatuh ke posterior.
2. kondisi depresi pernapasan akibat obat-obatan yang diberikan kepada ibu misalnya obat anestetik, analgetik lokal, narkotik, diazepam, magnesium sulfat, dan sebagainya
3. kerusakan neurologis
4. kelainan / kerusakan saluran napas atau kardiovaskular atau susunan saraf pusat, dan / atau kelainan-kelainan kongenital yang dapat menyebabkan gangguan pernapasan / sirkulasi
5. syok hipovolemik misalnya akibat kompresi tali pusat atau perdarahan
Resusitasi lebih penting diperlukan pada menit-menit pertama kehidupan. Jika terlambat, bisa berpengaruh buruk bagi kualitas hidup individu selanjutnya.
Penting untuk resusitasi yang efektif :
1. tenaga yang terampil, tim kerja yang baik
2. pemahaman tentang fisiologi dasar pernapasan, kardiovaskular, serta proses asfiksia yang progresif
3. kemampuan / alat pengaturan suhi, ventilasi, monitoring
4. obat-obatan dan cairan yang diperlukan
Penyebab kematian yang paling cepat adalah asfiksia dan perdarahan.
Asfiksia perinatal merupakan penyebab mortalitas dan morbiditas yang penting. Akibat jangka panjang asfiksia perinatal ini dapat diperbaiki secara bermakna bila hal ini diketahui SEBELUM kelahiran (misalnya pada keadaan gawat janin), sehingga dapat diusahakan memperbaiki sirkulasi / oksigenasi janin intrauterin atau segera melahirkan janin untuk mempersingkat masa hipoksemia janin yang terjadi.
SETIAP bayi yang dilahirkan di luar kamar bersalin yang memiliki peralatan lengkap hendaknya dianggap memiliki faktor risiko tambahan.
Proses yang terjadi pada asfiksia perinatal
Proses yang terjadi pada asfiksia perinatal dapat diramalkan meskipun penyebabnya belum diketahui.
Kekurangan oksigen pada janin sering disertai hiperkapnia dan asidosis campuran metabolik-respiratorik.
Pada keadaan asfiksia / hipoksemia yang terjadi / ditemukan sebelum kelahiran, gejala yang dapat dideteksi dari luar umumnya berupa fetal bradikardia (sering disebut dengan istilah umum / generalisasi berupa gawat janin). Jika dilanjutkan dengan pemeriksaan darah misalnya lewat darah tali pusat, dapat ditemukan asidosis.
Asfiksia yang terdeteksi sesudah lahir, prosesnya berjalan dalam beberapa fase / tahapan (Dawes). :
1. janin bernapas megap-megap (gasping), diikuti dengan
2. masa henti napas (fase henti napas primer).
3. Jika asfiksia berlanjut terus, timbul seri pernapasan megap-megap yang kedua selama 4-5 menit (fase gasping kedua), diikuti lagi dengan
4. masa henti napas kedua (henti napas sekunder)
Bayi yang berada dalam keadaan henti napas primer, biasanya pletorik (walaupun banyak yang sianotik). Bayi dalam henti napas sekunder, berwarna biru sampai ungu dan pucat.
Bayi yang dilahirkan dalam keadaan henti napas primer, sering dapat mulai bernapas spontan setelah stimulasi sensorik (misalnya telapak kaki ditepok, atau punggung diusap-usap dengan agak cepat dan keras).
Bayi yang berada dalam keadaan henti napas sekunder, tidak akan dapat mulai bernapas spontan, dan harus dibantu dengan ventilasi tekanan positif dan oksigen (resusitasi pernapasan artifisial / mekanik).
Makin lama selang waktu dari saat mulai henti napas sekunder sampai dimulainya resusitasi ventilasi tekanan positif, makin lama pula waktu yang diperlukan bayi untuk mulai bernapas spontan yang adekuat, prognosis makin buruk.
Terjadi redistribusi curah jantung untuk mempertahankan aliran darah ke otak, jantung dan adrenal.
Pada asfiksia yang terus berlanjut, curah jantung makin menurun dan aliran darah ke organ-organ vital tidak mencukupi lagi.
Pada bayi dengan asfiksia, secara kasar terdapat korelasi antara frekuensi jantung dengan curah jantung. Karena itu pemantauan frekuensi jantung (misalnya dengan stetoskop, atau perabaan nadi tali pusat) merupakan cara yanng baik untuk memantau efektifitas upaya resusitasi.
Perlengkapan dan obat-obatan resusitasi (tabel)
Resusitasi neonatal yang efektif memerlukan tenaga yang terlatih dan perlengkapan yang tepat (lihat tabel).
Hendaknya disediakan minimum 2 set perlengkapan resusitasi (untuk menghadapi kemungkinan persalinan kembar) dan 1 unit resusitasi mobil untuk keperluan transport.
Prinsip-prinsip umum prosedur resusitasi neonatus
T (temperature), baru kemudian A-B-C-D
Pengaturan suhu
Semua neonatus dalam keadaan apapun mempunyai kesukaran untuk beradaptasi pada suhu lingkungan yang dingin.
Neonatus yang mengalami asfiksia khususnya, mempunyai sistem pengaturan suhu yang lebih tidak stabil, dan hipotermia ini dapat memperberat / memperlambat pemulihan keadaan asidosis yang terjadi.
Segera sesudah lahir, badan dan kepala neonatus hendaknya dikeringkan seluruhnya dengan kain kering dan hangat, dan diletakkan telanjang di bawah alat / lampu pemanas radiasi, atau pada tubuh ibunya, untuk mencegah kehilangan panas. Bila diletakkan dekat ibunya, bayi dan ibu hendaknya diselimuti dengan baik.
Namun harus diperhatikan pula agar tidak terjadi pemanasan yang berlebihan pada tubuh bayi.
Tindakan resusitasi pada bayi sebaiknya dilakukan pada suatu meja yang telah dilengkapi dengan peralatan resusitasi.
Digunakan penilaian Apgar untuk menentukan keadaan bayi pada menit ke 1 dan ke 5 sesudah lahir.
Nilai pada menit pertama : untuk menentukan seberapa jauh diperlukan tindakan resusitasi. Nilai ini berkaitan dengan keadaan asidosis dan kelangsungan hidup.
Nilai pada menit kelima : untuk menilai prognosis neurologik.
1. Resusitasi SEGERA dimulai bila diperlukan, dan tidak menunggu sampai ada penilaian pada menit pertama.
2. Keputusan perlu-tidaknya resusitasi maupun penilaian respons resusitasi dapat cukup dengan menggunakan evaluasi frekuensi jantung, aktifitas respirasi dan tonus neuromuskular, daripada dengan nilai Apgar total. Hal ini untuk menghemat waktu.
Perencanaan berdasarkan perhitungan nilai Apgar
1. Nilai Apgar menit pertama 7 - 10 : biasanya bayi hanya memerlukan tindakan pertolongan berupa penghisapan lendir / cairan dari orofaring dengan menggunakan bulb syringe atau suction unit tekanan rendah. Hati-hati, pengisapan yang terlalu kuat / traumatik dapat menyebabkan stimulasi vagal dan bradikardia sampai henti jantung.
3. Nilai Apgar menit pertama 3 atau kurang : bayi mengalami depresi pernapasan yang berat dan orofaring harus cepat diisap. Ventilasi dengan tekanan positif dengan O2 100% sebanyak 40-50 kali per menit harus segera dilakukan. Kecukupan ventilasi dinilai dengan memperhatikan gerakan dinding dada dan auskultasi bunyi napas. Jika frekuensi jantung tidak meningkat sesudah 5-10 kali napas, kompresi jantung harus dimulai. 
JIKA frekuensi jantung tetap di bawah 100 kali per menit setelah 2-3 menit, usahakan melakukan intubasi endotrakea.
Gunakan laringoskop dengan daun lurus (Magill). Gunakan stilet untuk menuntun jalan pipa.
Stilet jangan sampai keluar dari ujung pipa. Posisi pipa diperiksa dengan auskultasi.
Jika tidak ada ahli yang berpengalaman untuk memasang infus pada vena perifer bayi, lakukan kateterisasi vena atau arteri umbilikalis pada tali pusat, dengan kateter umbilikalis. Sebelum penyuntikan obat, harus dipastikan ada aliran darah yang bebas hambatan. Dengan demikian pembuluh tali pusat dibuat menjadi drug/fluid transport line.
JANGAN memasukkan larutan hipertonik seperti glukosa 50% atau natrium bikarbonat yang tidak diencerkan melalui vena umbilikalis, karena dapat merusak parenkim hati.
Bayi dengan asfiksia berat yang tidak responsif terhadap terapi atau mempunyai frekuensi jantung yang adekuat tetapi perfusinya buruk, hendaknya diberikan cairan ekspansi volume darah (plasma volume expander) : 10 ml/kgBB Plasmanate atau albumin 5% secara infus selama 10 menit.
Kalau diduga banyak terjadi perdarahan, berikan transfusi 10 ml/kgBB darah lengkap (wholeblood).
Bila bradikardia menetap : ulangi dosis adrenalin.
Dapat juga diberikan kalsium glukonat 10% untuk efek inotropik 50-100 mg/kgBB intravena perlahan-lahan, atau sulfas atropin untuk antikolinergik / terapi bradikardia 0.01 mg/kgBB.
Asidosis respiratorik : dikoreksi dengan memperbaiki ventilasi
Asidosis metabolik : dikoreksi dengan infus natrium bikarbonat dan cairan ekspansi volume darah.
Ada 3 masalah penting berkaitan dengan pemberian natrium bikarbonat pada bayi :
1. zat ini sangat hipertonik. Bila diberikan dengan cepat dan dalam jumlah besar akan mengekspansi volume intravaskular.
2. jika diberikan dalam keadaan ventilasi tidak adekuat, PaCO2 akan meningkat nyata, pH akan turun, asidosis makin berat dan dapat terjadi kematian. Hendaknya natrium bikarbonat HANYA diberikan jika ventilasi adekuat, atau telah terpasang ventilasi mekanik yang baik.
3. Pemberian bikarbonat dapat pula menyebabkan hipotensi.
Untuk monitoring : periksa darah arteri umbilikalis untuk analisis gas darah. Bila perlu lakukan kanulasi vena sentral untuk membantu menentukan balans cairan.
Penyulit yang mungkin terjadi selama resusitasi
Hipotermia
Dapat memperberat keadaan asidosis metabolik, sianosis, gawat napas, depresi susunan saraf pusat, hipoglikemia.
Pneumotoraks
Pemberian ventilasi tekanan positif dengan inflasi yang terlalu cepat dan tekanan yang terlalu besar dapat menyebabkan komplikasi ini.
Jika bayi mengalami kelainan membran hialin atau aspirasi mekonium, risiko pneumotoraks lebih besar karena komplians jaringan paru lebih lemah.
Trombosis vena
Pemasangan infus / kateter intravena dapat menimbulkan lesi trauma pada dinding pembuluh darah, potensial membentuk trombus. Selain itu, infus larutan hipertonik melalui pembuluh darah tali pusat juga dapat mengakibatkan nekrosis hati dan trombosis vena.
INTRODUKSI TENTANG PERAWATAN INTENSIF NEONATUS
(NEONATAL INTENSIVE CARE)
Transfer ke unit perawatan intensif neonatus
1. Gawat napas (sianosis, takipnea, retraksi dinding dada, pernapasan cuping hidung, atau henti napas) yang memerlukan O2 40% atau lebih untuk mencegah sianosis sentral
2. Bayi prematur kurang dari 2000 gram atau usia gestasi (jika diketahui) kurang dari 37 minggu
3. Bayi yang sedang mengalami pemulihan dari upaya resusitasi besar
4. Bayi yang sangat mungkin memerlukan bantuan respirasi atau bantuan medis besar lainnya.
Neonatus risiko tinggi, terutama bayi prematur, memerlukan suatu LINGKUNGAN KHUSUS, dengan kombinasi khusus cairan dan nutrisi, serta sarana-sarana pendukung lainnya untuk mempertahankan kehidupannya.
Masalah pada neonatus risiko tinggi
1. khusus pada bayi prematur : hiperbilirubinemia akibat organ hati belum matang, volume darah rendah, hipoglikemia, defisiensi faktor-faktor imunologik, defisiensi surfaktan.
2. pada neonatus risiko tinggi umumnya : rentan terhadap infeksi.
Hal yang diperhatikan pada perawatan intensif neonatus
Pengendalian infeksi
Infeksi nosokomial merupakan penyebab infeksi yang sering menyerang neonatus dalam perawatan. Penularan dapat melalui petugas medis maupun peralatan yang digunakan.
Keadaan neonatus risiko tinggi sangat lemah, dapat segera memburuk jika terserang infeksi, lebih cepat dan lebih berat dibandingkan bayi normal lainnya.
Sterilisasi dan kebersihan merupakan syarat utama suatu unit perawatan intensif pada umumnya, termasuk pada unit perawatan intensif neonatus.
WASPADA : gejala-gejala mencurigakan sepsis neonatorum :
1. gejala umum : bayi tidak kelihatan sehat, tidak mau minum, suhu badan naik (febris) atau turun (hipotermia) padahal berada dalam kontrol suhu ruangan yang benar.
2. gejala gastrointestinal : muntah, diare, hepatomegali, perut kembung, warna kemerahan
3. gejala respiratorik : dispneu, takipneu, sianosis
4. gejala kardiovaskular : takikardia, edema, dehidrasi, produksi urine kurang
5. gejala susunan saraf pusat : letargi, iritabel, kejang, tidak sadar
6. gejala hematologik : ikterus, splenomegali, petekiae, perdarahan lain, hitung leukosit dan/atau trombosit menurun.
Pengendalian suhu
Neonatus TIDAK mampu mempertahankan suhu tubuhnya dalam lingkungan yang terlalu panas atau dingin. Hal ini karena luas permukaan tubuhnya relatif besar perbandingannya terhadap berat badan, sehingga heat loss lebih tinggi.
Jika terdapat keadaan hipoksia dan stabilitas kardiovaskular yang rendah, daya tahan terhadap suhu lingkungan akan semakin menurun.
Sekedar suatu pengaturan suhu ruangan yang sesuai saja telah terbukti berhasil menurunkan mortalitas perinatal secara bermakna.
Monitoring
Keadaan umum, tanda vital, gejala-gejala patologik, peningkatan / penurunan berat badan, balans cairan, kadar elektrolit dan osmolalitas serum, pemeriksaan urine, dilakukan rutin.
Jika memungkinkan, sebaiknya digunakan peralatan monitoring elektronik / digital yang lengkap dengan kemampuan fungsi merekam sehingga dapat dilakukan analisis yang kontinyu.
Cairan, elektrolit dan nutrisi
Semua neonatus dalam unit perawatan intensif HARUS menerima cairan / nutrisi / obat melalui infus intravena.
Jumlah cairan tergantung pada usia gestasi, usia pascakelahiran, ukuran / berat badan, status klinis dan fisiologis, serta keadaan patologik yang mungkin menyertai (misalnya diare, ikterus, anemia, dan sebagainya).
Kebutuhan cairan basal umumnya 50-100 cc/kgbb pada hari pertama, kemudian turun sampai 60-70 cc/kgbb pada hari ketiga. Jika bayi memiliki berat badan lebih rendah atau usia gestasi lebih prematur, kebutuhan cairan menjadi lebih tinggi.
Infus cairan dimonitor setiap 6-8 jam, dengan input / output balans yang ketat. Tiap 24 jam dibuat rekapitulasi meliputi keseimbangan cairan dan elektrolit, input/output termasuk insensible water loss, fungsi injal, dan pemeriksaan elektrolit serum.
Elektrolit Na+ diberikan 3 mEq/dl cairan, dan K+ 2 mEq/dl.
Nutrisi maksimum diberikan 75 kalori per 100 cc cairan, dalam bentuk asam amino dan larutan glukosa, melalui infus intravena.
JIKA BAYI DAPAT MINUM DAN IBU DAPAT MENGELUARKAN ASI, BAYI HARUS DIBERIKAN ASI.
Obat-obatan
Untuk asidosis, digunakan natrium bikarbonat.
Untuk stimulasi kardiovaskular dan vasopresor, digunakan epinefrin.
Kalsium glukonas meningkatkan kontraktilitas miokardium, hati2, pemberian terlalu cepat dapat menyebabkan aritmia.
Glukosa untuk sumber energi. Hati-hati dalam perhitungan, dapat terjadi hipo/hiperglikemia atau hiper/hipoosmolalitas.
Albumin dipakai sebagai plasma volume expander jika ada hipovolemia, terutama jika tidak ada transfusi darah.
Naloxon dapat digunakan jika terjadi depresi kardiovaskular dan/atau pernapasan akibat anastesia atau analgesia yang diberikan pada ibu sebelum persalinan.
Furosemide dapat dipakai jika dicurigai ada edema paru atau gagal jantung akibat overload cairan.
Antibiotik umum dipakai golongan penicillin atau aminoglikosid, dipilih yang berspektrum luas, dapat menembus sawar darah otak, tidak toksik, dapat diberikan secara parenteral.
PRINSIP : dosis dan interval pemberian disesuaikan pada keadaan masing-masing kasus (tailored / titration dose).
Transfusi darah
Bayi prematur sering mengalami anemia. Anemia pada neonatus JANGAN hanya berdasarkan pemeriksaan kadar hemoglobin atau hematokrit, karena nilai itu tidak representatif terhadap status oksigenasi jaringan oleh sel-sel darah merah.
Anemia pada neonatus seharusnya mempertimbangkan :
1. jumlah absolut hemoglobin dalam sirkulasi yang menentukan transport oksigen di dalam darah.
2. fungsi yang menentukan kemampuan melepaskan oksigen ke dalam jaringan
Sehingga pada neonatus, massa eritrositlah yang menjadi variabel yang menentukan kapasitas angkut oksigen dalam sirkulasi, bukan nilai Hb atau Ht.
Perlu dipertimbangkan bahwa dalam masa-masa neonatal awal terjadi penurunan massa eritrosit yang bermakna, selain itu terjadi konversi dari hemoglobin fetal (HbF) menjadi hemoglobin dewasa (HbA) yang memiliki karakteristik afinitas terhadap oksigen dan disosiasi Hb-oksigen yang berbeda. Dengan kata lain, sistem hemopoietik neonatus memang sedang berada dalam masa adaptasi dari tipe fetal ke tipe dewasa.
Berdasarkan prinsip itu, karena masalah utama adalah oksigenasi jaringan dan bukan semata-mata nilai Hb atau Ht, maka terapi dengan oksigenasi lebih banyak diberikan pada neonatus dibandingkan transfusi darah.
Umumnya transfusi darah JARANG diberikan pada neonatus kecuali terjadi hipovolemia yang bermakna.
Ventilasi mekanik
Pada bayi dengan fungsi respiratorik yang tidak adekuat, alat bantu pernapasan (ventilasi mekanik) memegang peranan yang sangat penting.
Ventilasi diatur dengan alat bertekanan positif, dengan beberapa cara yang mungkin misalnya tekanan positif kontinyu (CPPV - continuous positive pressure ventilation), tekanan positif intermiten (IPPV / IMV - intermittent positive pressure ventilation / intermittent mandatory ventilation) dan sebagainya.
Dalam penggunaan ventilasi mekanik di mana frekuensi pernapasan diatur oleh alat, diperlukan relaksasi otot pasien yang baik, serta depresi pernapasan spontan pasien, karena jika terjadi pola pernapasan spontan pasien yang tidak sesuai dengan pola yang diatur oleh alat, dapat terjadi pneumotoraks sampai perdarahan intrakranial. Untuk keperluan ini dapat digunakan misalnya pelumpuh otot pancuronium, atau obat golongan morfin atau barbiturat yang juga memiliki efek sedasi.
Penting juga diperhatikan suhu, kelembaban, tekanan dan volume aliran oksigen yang digunakan.
Kalo tertarik, detail2 tentang dosis, cara pemberian, interval, strategi penanganan intensif pada kasus per kasus, dsb, silakan cari / baca sendiri.
Aspek sosio-ekonomi perawatan intensif neonatus
Perawatan intensif neonatus di satu pihak adalah sarana yang memerlukan banyak peralatan, prosedur dan tenaga medis yang selalu siap menangani berbagai masalah yang terjadi. Hal ini akan menyebabkan biaya perawatan dan obat-obatan menjadi sangat mahal.
Di lain pihak, pasien sendiri merupakan seorang neonatus dengan risiko tinggi yang sangat lemah keadaannya, sehingga peluang untuk tetap hidup dengan kualitas yang baik tentu juga sangat terbatas.
Hal ini PERLU dijelaskan kepada orangtua pasien, karena orangtua tentu sangat mengharapkan hasil perawatan yang sebaik-baiknya dengan biaya yang mahal tersebut, sementara pada kenyataannya output yang maksimal merupakan suatu hal yang cukup sulit diperoleh. Apalagi jika keluarga pasien berasal dari golongan ekonomi lemah / kurang mampu. Selain itu juga, mungkin ibu pasien masih juga berada dalam perawatan pascapersalinan di rumahsakit tersebut, sehingga menjadi tambahan beban biaya bagi keluarga pasien.
Jika memungkinkan, sebaiknya diusahakan subsidi dana rumahsakit sebagai sumber yang potensial untuk pengembangan dan pemeliharaan unit perawatan intensif neonatus, sehingga pelayanan pada unit perawatan intensif neonatus ini dapat tetap maksimal dan tidak semata-mata bergantung hanya kepada pembayaran pasien.
