RESUSITASI

NEONATUS

Neonatus adalah organisme yang sedang berada pada periode adaptasi kehidupan intrauterin ke kehidupan ekstrauterin.

The newborn period is defined as the first 28 days of life.
Masa neonatal adalah periode selama satu bulan (lebih tepat : 4 minggu = 28 hari) setelah lahir.

Masa adaptasi setelah lahir itu merupakan juga suatu masa yang sangat kritis dan menentukan untuk kehidupan individu selanjutnya.
Maka masalah-masalah yang terjadi pada masa itu dapat sekali mengancam nyawa individu yang masih sangat lemah itu.
Atau, seandainya nyawa dapat terselamatkan, masalah tersebut mungkin dapat juga mempengaruhi kualitas hidup individu tersebut selanjutnya.

Dalam ilmu perinatologi / perawatan intensif, kegawatan yang terjadi pada masa tersebut disebut kegawatdaruratan perinatal.

RESUSITASI NEONATUS

Pendahuluan

Resusitasi diperlukan oleh neonatus yang dalam beberapa menit pertama kehidupannya tidak dapat mengadakan ventilasi efektif dan perfusi adekuat untuk memenuhi kebutuhan oksigenasi dan eliminasi karbondioksida, atau bila sistem kardiovaskular tidak cukup dapat memberi perfusi secara efektif kepada susunan saraf pusat, jantung dan organ vital lain. (Gregory, 1975)

Penyebab terjadinya oksigenasi yang tidak efektif dan perfusi yang tidak adekuat pada neonatus dapat berlangsung sejak saat sebelum persalinan hingga masa persalinan.

Kondisi yang memerlukan resusitasi neonatus misalnya :
1. sumbatan jalan napas : akibat lendir / darah / mekonium, atau akibat lidah yang jatuh ke posterior.
2. kondisi depresi pernapasan akibat obat-obatan yang diberikan kepada ibu misalnya obat anestetik, analgetik lokal, narkotik, diazepam, magnesium sulfat, dan sebagainya
3. kerusakan neurologis
4. kelainan / kerusakan saluran napas atau kardiovaskular atau susunan saraf pusat, dan / atau kelainan-kelainan kongenital yang dapat menyebabkan gangguan pernapasan / sirkulasi
5. syok hipovolemik misalnya akibat kompresi tali pusat atau perdarahan

Resusitasi lebih penting diperlukan pada menit-menit pertama kehidupan. Jika terlambat, bisa berpengaruh buruk bagi kualitas hidup individu selanjutnya.

Penting untuk resusitasi yang efektif :
1. tenaga yang terampil, tim kerja yang baik
2. pemahaman tentang fisiologi dasar pernapasan, kardiovaskular, serta proses asfiksia yang progresif
3. kemampuan / alat pengaturan suhi, ventilasi, monitoring
4. obat-obatan dan cairan yang diperlukan

PRINSIP !!
Penyebab kematian yang paling cepat adalah asfiksia dan perdarahan.

Asfiksia perinatal merupakan penyebab mortalitas dan morbiditas yang penting. Akibat jangka panjang asfiksia perinatal ini dapat diperbaiki secara bermakna bila hal ini diketahui SEBELUM kelahiran (misalnya pada keadaan gawat janin), sehingga dapat diusahakan memperbaiki sirkulasi / oksigenasi janin intrauterin atau segera melahirkan janin untuk mempersingkat masa hipoksemia janin yang terjadi.

SETIAP bayi yang dilahirkan di luar kamar bersalin yang memiliki peralatan lengkap hendaknya dianggap memiliki faktor risiko tambahan.

Proses yang terjadi pada asfiksia perinatal

Proses yang terjadi pada asfiksia perinatal dapat diramalkan meskipun penyebabnya belum diketahui.
Kekurangan oksigen pada janin sering disertai hiperkapnia dan asidosis campuran metabolik-respiratorik.

Pada keadaan asfiksia / hipoksemia yang terjadi / ditemukan sebelum kelahiran, gejala yang dapat dideteksi dari luar umumnya berupa fetal bradikardia (sering disebut dengan istilah umum / generalisasi berupa gawat janin). Jika dilanjutkan dengan pemeriksaan darah misalnya lewat darah tali pusat, dapat ditemukan asidosis.

Asfiksia yang terdeteksi sesudah lahir, prosesnya berjalan dalam beberapa fase / tahapan (Dawes). :
1. janin bernapas megap-megap (gasping), diikuti dengan
2. masa henti napas (fase henti napas primer).
3. Jika asfiksia berlanjut terus, timbul seri pernapasan megap-megap yang kedua selama 4-5 menit (fase gasping kedua), diikuti lagi dengan
4. masa henti napas kedua (henti napas sekunder)

Bayi yang berada dalam keadaan henti napas primer, biasanya pletorik (walaupun banyak yang sianotik). Bayi dalam henti napas sekunder, berwarna biru sampai ungu dan pucat.
Bayi yang dilahirkan dalam keadaan henti napas primer, sering dapat mulai bernapas spontan setelah stimulasi sensorik (misalnya telapak kaki ditepok, atau punggung diusap-usap dengan agak cepat dan keras).
Bayi yang berada dalam keadaan henti napas sekunder, tidak akan dapat mulai bernapas spontan, dan harus dibantu dengan ventilasi tekanan positif dan oksigen (resusitasi pernapasan artifisial / mekanik).
Makin lama selang waktu dari saat mulai henti napas sekunder sampai dimulainya resusitasi ventilasi tekanan positif, makin lama pula waktu yang diperlukan bayi untuk mulai bernapas spontan yang adekuat, prognosis makin buruk.

Selama asfiksia, curah jantung dan tekanan darah menurun.
Terjadi redistribusi curah jantung untuk mempertahankan aliran darah ke otak, jantung dan adrenal.
Pada asfiksia yang terus berlanjut, curah jantung makin menurun dan aliran darah ke organ-organ vital tidak mencukupi lagi.

Pada bayi dengan asfiksia, secara kasar terdapat korelasi antara frekuensi jantung dengan curah jantung. Karena itu pemantauan frekuensi jantung (misalnya dengan stetoskop, atau perabaan nadi tali pusat) merupakan cara yanng baik untuk memantau efektifitas upaya resusitasi.

Perlengkapan dan obat-obatan resusitasi (tabel)

Resusitasi neonatal yang efektif memerlukan tenaga yang terlatih dan perlengkapan yang tepat (lihat tabel).
Hendaknya disediakan minimum 2 set perlengkapan resusitasi (untuk menghadapi kemungkinan persalinan kembar) dan 1 unit resusitasi mobil untuk keperluan transport.

Prinsip-prinsip umum prosedur resusitasi neonatus

Prinsip resusitasi neonatus :
T (temperature), baru kemudian A-B-C-D

Pengaturan suhu
Semua neonatus dalam keadaan apapun mempunyai kesukaran untuk beradaptasi pada suhu lingkungan yang dingin.
Neonatus yang mengalami asfiksia khususnya, mempunyai sistem pengaturan suhu yang lebih tidak stabil, dan hipotermia ini dapat memperberat / memperlambat pemulihan keadaan asidosis yang terjadi.
Segera sesudah lahir, badan dan kepala neonatus hendaknya dikeringkan seluruhnya dengan kain kering dan hangat, dan diletakkan telanjang di bawah alat / lampu pemanas radiasi, atau pada tubuh ibunya, untuk mencegah kehilangan panas. Bila diletakkan dekat ibunya, bayi dan ibu hendaknya diselimuti dengan baik.
Namun harus diperhatikan pula agar tidak terjadi pemanasan yang berlebihan pada tubuh bayi.

Tindakan resusitasi pada bayi sebaiknya dilakukan pada suatu meja yang telah dilengkapi dengan peralatan resusitasi.

Penilaian status klinik
Digunakan penilaian Apgar untuk menentukan keadaan bayi pada menit ke 1 dan ke 5 sesudah lahir.
Nilai pada menit pertama : untuk menentukan seberapa jauh diperlukan tindakan resusitasi. Nilai ini berkaitan dengan keadaan asidosis dan kelangsungan hidup.
Nilai pada menit kelima : untuk menilai prognosis neurologik.

Ada pembatasan dalam penilaian Apgar ini, yaitu :
1. Resusitasi SEGERA dimulai bila diperlukan, dan tidak menunggu sampai ada penilaian pada menit pertama.
2. Keputusan perlu-tidaknya resusitasi maupun penilaian respons resusitasi dapat cukup dengan menggunakan evaluasi frekuensi jantung, aktifitas respirasi dan tonus neuromuskular, daripada dengan nilai Apgar total. Hal ini untuk menghemat waktu.

Perencanaan berdasarkan perhitungan nilai Apgar
1. Nilai Apgar menit pertama 7 - 10 : biasanya bayi hanya memerlukan tindakan pertolongan berupa penghisapan lendir / cairan dari orofaring dengan menggunakan bulb syringe atau suction unit tekanan rendah. Hati-hati, pengisapan yang terlalu kuat / traumatik dapat menyebabkan stimulasi vagal dan bradikardia sampai henti jantung.
2. Nilai Apgar menit pertama 4 - 6 : hendaknya orofaring cepat diisap dan diberikan O2 100%. Dilakukan stimulasi sensorik dengan tepokan atau sentilan pada telapak kaki dan gosokan selimut kering pada punggung. Frekuensi jantung dan respirasi terus dipantau ketat. Bila frekuensi jantung menurun atau ventilasi tidak adekuat, harus diberikan ventilasi tekanan positif dengan kantong resusitasi dan sungkup muka. Jika tidak ada alat bantu ventilasi, gunakan teknik pernapasan buatan dari mulut ke hidung-mulut.
3. Nilai Apgar menit pertama 3 atau kurang : bayi mengalami depresi pernapasan yang berat dan orofaring harus cepat diisap. Ventilasi dengan tekanan positif dengan O2 100% sebanyak 40-50 kali per menit harus segera dilakukan. Kecukupan ventilasi dinilai dengan memperhatikan gerakan dinding dada dan auskultasi bunyi napas. Jika frekuensi jantung tidak meningkat sesudah 5-10 kali napas, kompresi jantung harus dimulai. Frekuensi : 100 sampai 120 kali per menit, dengan 1 kali ventilasi setiap 5 kali kompresi (5:1).

JIKA frekuensi jantung tetap di bawah 100 kali per menit setelah 2-3 menit, usahakan melakukan intubasi endotrakea.

Gunakan laringoskop dengan daun lurus (Magill). Gunakan stilet untuk menuntun jalan pipa.
Stilet jangan sampai keluar dari ujung pipa. Posisi pipa diperiksa dengan auskultasi.

Kalau frekuensi jantung tetap kurang dari 100 setelah intubasi, berikan 0.5 - 1 ml adrenalin (1:10.000). Dapat juga secara intrakardial atau intratrakeal, tapi lebih dianjurkan secara intravena.

Jika tidak ada ahli yang berpengalaman untuk memasang infus pada vena perifer bayi, lakukan kateterisasi vena atau arteri umbilikalis pada tali pusat, dengan kateter umbilikalis. Sebelum penyuntikan obat, harus dipastikan ada aliran darah yang bebas hambatan. Dengan demikian pembuluh tali pusat dibuat menjadi drug/fluid transport line.

JANGAN memasukkan larutan hipertonik seperti glukosa 50% atau natrium bikarbonat yang tidak diencerkan melalui vena umbilikalis, karena dapat merusak parenkim hati.

Bayi dengan asfiksia berat yang tidak responsif terhadap terapi atau mempunyai frekuensi jantung yang adekuat tetapi perfusinya buruk, hendaknya diberikan cairan ekspansi volume darah (plasma volume expander) : 10 ml/kgBB Plasmanate atau albumin 5% secara infus selama 10 menit.

Kalau diduga banyak terjadi perdarahan, berikan transfusi 10 ml/kgBB darah lengkap (wholeblood).
Bila bradikardia menetap : ulangi dosis adrenalin.
Dapat juga diberikan kalsium glukonat 10% untuk efek inotropik 50-100 mg/kgBB intravena perlahan-lahan, atau sulfas atropin untuk antikolinergik / terapi bradikardia 0.01 mg/kgBB.

Asidosis respiratorik : dikoreksi dengan memperbaiki ventilasi
Asidosis metabolik : dikoreksi dengan infus natrium bikarbonat dan cairan ekspansi volume darah.

Ada 3 masalah penting berkaitan dengan pemberian natrium bikarbonat pada bayi :
1. zat ini sangat hipertonik. Bila diberikan dengan cepat dan dalam jumlah besar akan mengekspansi volume intravaskular.
2. jika diberikan dalam keadaan ventilasi tidak adekuat, PaCO2 akan meningkat nyata, pH akan turun, asidosis makin berat dan dapat terjadi kematian. Hendaknya natrium bikarbonat HANYA diberikan jika ventilasi adekuat, atau telah terpasang ventilasi mekanik yang baik.
3. Pemberian bikarbonat dapat pula menyebabkan hipotensi.

Untuk monitoring : periksa darah arteri umbilikalis untuk analisis gas darah. Bila perlu lakukan kanulasi vena sentral untuk membantu menentukan balans cairan.

Penyulit yang mungkin terjadi selama resusitasi

Hipotermia
Dapat memperberat keadaan asidosis metabolik, sianosis, gawat napas, depresi susunan saraf pusat, hipoglikemia.
Pneumotoraks
Pemberian ventilasi tekanan positif dengan inflasi yang terlalu cepat dan tekanan yang terlalu besar dapat menyebabkan komplikasi ini.
Jika bayi mengalami kelainan membran hialin atau aspirasi mekonium, risiko pneumotoraks lebih besar karena komplians jaringan paru lebih lemah.
Trombosis vena
Pemasangan infus / kateter intravena dapat menimbulkan lesi trauma pada dinding pembuluh darah, potensial membentuk trombus. Selain itu, infus larutan hipertonik melalui pembuluh darah tali pusat juga dapat mengakibatkan nekrosis hati dan trombosis vena.

INTRODUKSI TENTANG PERAWATAN INTENSIF NEONATUS
(NEONATAL INTENSIVE CARE)

Transfer ke unit perawatan intensif neonatus

Transfer ke unit perawatan intensif neonatus (NICU - neonatal intensive care unit) dipertimbangkan pada keadaan / kasus :
1. Gawat napas (sianosis, takipnea, retraksi dinding dada, pernapasan cuping hidung, atau henti napas) yang memerlukan O2 40% atau lebih untuk mencegah sianosis sentral
2. Bayi prematur kurang dari 2000 gram atau usia gestasi (jika diketahui) kurang dari 37 minggu
3. Bayi yang sedang mengalami pemulihan dari upaya resusitasi besar
4. Bayi yang sangat mungkin memerlukan bantuan respirasi atau bantuan medis besar lainnya.

Neonatus risiko tinggi, terutama bayi prematur, memerlukan suatu LINGKUNGAN KHUSUS, dengan kombinasi khusus cairan dan nutrisi, serta sarana-sarana pendukung lainnya untuk mempertahankan kehidupannya.

Masalah pada neonatus risiko tinggi
1. khusus pada bayi prematur : hiperbilirubinemia akibat organ hati belum matang, volume darah rendah, hipoglikemia, defisiensi faktor-faktor imunologik, defisiensi surfaktan.
2. pada neonatus risiko tinggi umumnya : rentan terhadap infeksi.

Hal yang diperhatikan pada perawatan intensif neonatus

Pengendalian infeksi
Infeksi nosokomial merupakan penyebab infeksi yang sering menyerang neonatus dalam perawatan. Penularan dapat melalui petugas medis maupun peralatan yang digunakan.
Keadaan neonatus risiko tinggi sangat lemah, dapat segera memburuk jika terserang infeksi, lebih cepat dan lebih berat dibandingkan bayi normal lainnya.
Sterilisasi dan kebersihan merupakan syarat utama suatu unit perawatan intensif pada umumnya, termasuk pada unit perawatan intensif neonatus.

WASPADA : gejala-gejala mencurigakan sepsis neonatorum :
1. gejala umum : bayi tidak kelihatan sehat, tidak mau minum, suhu badan naik (febris) atau turun (hipotermia) padahal berada dalam kontrol suhu ruangan yang benar.
2. gejala gastrointestinal : muntah, diare, hepatomegali, perut kembung, warna kemerahan
3. gejala respiratorik : dispneu, takipneu, sianosis
4. gejala kardiovaskular : takikardia, edema, dehidrasi, produksi urine kurang
5. gejala susunan saraf pusat : letargi, iritabel, kejang, tidak sadar
6. gejala hematologik : ikterus, splenomegali, petekiae, perdarahan lain, hitung leukosit dan/atau trombosit menurun.

Pengendalian suhu
Neonatus TIDAK mampu mempertahankan suhu tubuhnya dalam lingkungan yang terlalu panas atau dingin. Hal ini karena luas permukaan tubuhnya relatif besar perbandingannya terhadap berat badan, sehingga heat loss lebih tinggi.
Jika terdapat keadaan hipoksia dan stabilitas kardiovaskular yang rendah, daya tahan terhadap suhu lingkungan akan semakin menurun.
Sekedar suatu pengaturan suhu ruangan yang sesuai saja telah terbukti berhasil menurunkan mortalitas perinatal secara bermakna.

Monitoring
Keadaan umum, tanda vital, gejala-gejala patologik, peningkatan / penurunan berat badan, balans cairan, kadar elektrolit dan osmolalitas serum, pemeriksaan urine, dilakukan rutin.
Jika memungkinkan, sebaiknya digunakan peralatan monitoring elektronik / digital yang lengkap dengan kemampuan fungsi merekam sehingga dapat dilakukan analisis yang kontinyu.

Cairan, elektrolit dan nutrisi
Semua neonatus dalam unit perawatan intensif HARUS menerima cairan / nutrisi / obat melalui infus intravena.
Jumlah cairan tergantung pada usia gestasi, usia pascakelahiran, ukuran / berat badan, status klinis dan fisiologis, serta keadaan patologik yang mungkin menyertai (misalnya diare, ikterus, anemia, dan sebagainya).
Kebutuhan cairan basal umumnya 50-100 cc/kgbb pada hari pertama, kemudian turun sampai 60-70 cc/kgbb pada hari ketiga. Jika bayi memiliki berat badan lebih rendah atau usia gestasi lebih prematur, kebutuhan cairan menjadi lebih tinggi.
Infus cairan dimonitor setiap 6-8 jam, dengan input / output balans yang ketat. Tiap 24 jam dibuat rekapitulasi meliputi keseimbangan cairan dan elektrolit, input/output termasuk insensible water loss, fungsi injal, dan pemeriksaan elektrolit serum.
Elektrolit Na+ diberikan 3 mEq/dl cairan, dan K+ 2 mEq/dl.
Nutrisi maksimum diberikan 75 kalori per 100 cc cairan, dalam bentuk asam amino dan larutan glukosa, melalui infus intravena.
JIKA BAYI DAPAT MINUM DAN IBU DAPAT MENGELUARKAN ASI, BAYI HARUS DIBERIKAN ASI.

Obat-obatan
Untuk asidosis, digunakan natrium bikarbonat.
Untuk stimulasi kardiovaskular dan vasopresor, digunakan epinefrin.
Kalsium glukonas meningkatkan kontraktilitas miokardium, hati2, pemberian terlalu cepat dapat menyebabkan aritmia.
Glukosa untuk sumber energi. Hati-hati dalam perhitungan, dapat terjadi hipo/hiperglikemia atau hiper/hipoosmolalitas.
Albumin dipakai sebagai plasma volume expander jika ada hipovolemia, terutama jika tidak ada transfusi darah.
Naloxon dapat digunakan jika terjadi depresi kardiovaskular dan/atau pernapasan akibat anastesia atau analgesia yang diberikan pada ibu sebelum persalinan.
Furosemide dapat dipakai jika dicurigai ada edema paru atau gagal jantung akibat overload cairan.
Antibiotik umum dipakai golongan penicillin atau aminoglikosid, dipilih yang berspektrum luas, dapat menembus sawar darah otak, tidak toksik, dapat diberikan secara parenteral.
PRINSIP : dosis dan interval pemberian disesuaikan pada keadaan masing-masing kasus (tailored / titration dose).

Transfusi darah
Bayi prematur sering mengalami anemia. Anemia pada neonatus JANGAN hanya berdasarkan pemeriksaan kadar hemoglobin atau hematokrit, karena nilai itu tidak representatif terhadap status oksigenasi jaringan oleh sel-sel darah merah.
Anemia pada neonatus seharusnya mempertimbangkan :
1. jumlah absolut hemoglobin dalam sirkulasi yang menentukan transport oksigen di dalam darah.
2. fungsi yang menentukan kemampuan melepaskan oksigen ke dalam jaringan
Sehingga pada neonatus, massa eritrositlah yang menjadi variabel yang menentukan kapasitas angkut oksigen dalam sirkulasi, bukan nilai Hb atau Ht.
Perlu dipertimbangkan bahwa dalam masa-masa neonatal awal terjadi penurunan massa eritrosit yang bermakna, selain itu terjadi konversi dari hemoglobin fetal (HbF) menjadi hemoglobin dewasa (HbA) yang memiliki karakteristik afinitas terhadap oksigen dan disosiasi Hb-oksigen yang berbeda. Dengan kata lain, sistem hemopoietik neonatus memang sedang berada dalam masa adaptasi dari tipe fetal ke tipe dewasa.
Berdasarkan prinsip itu, karena masalah utama adalah oksigenasi jaringan dan bukan semata-mata nilai Hb atau Ht, maka terapi dengan oksigenasi lebih banyak diberikan pada neonatus dibandingkan transfusi darah.
Umumnya transfusi darah JARANG diberikan pada neonatus kecuali terjadi hipovolemia yang bermakna.

Ventilasi mekanik
Pada bayi dengan fungsi respiratorik yang tidak adekuat, alat bantu pernapasan (ventilasi mekanik) memegang peranan yang sangat penting.
Ventilasi diatur dengan alat bertekanan positif, dengan beberapa cara yang mungkin misalnya tekanan positif kontinyu (CPPV - continuous positive pressure ventilation), tekanan positif intermiten (IPPV / IMV - intermittent positive pressure ventilation / intermittent mandatory ventilation) dan sebagainya.
Dalam penggunaan ventilasi mekanik di mana frekuensi pernapasan diatur oleh alat, diperlukan relaksasi otot pasien yang baik, serta depresi pernapasan spontan pasien, karena jika terjadi pola pernapasan spontan pasien yang tidak sesuai dengan pola yang diatur oleh alat, dapat terjadi pneumotoraks sampai perdarahan intrakranial. Untuk keperluan ini dapat digunakan misalnya pelumpuh otot pancuronium, atau obat golongan morfin atau barbiturat yang juga memiliki efek sedasi.
Penting juga diperhatikan suhu, kelembaban, tekanan dan volume aliran oksigen yang digunakan.

Kalo tertarik, detail2 tentang dosis, cara pemberian, interval, strategi penanganan intensif pada kasus per kasus, dsb, silakan cari / baca sendiri.

Aspek sosio-ekonomi perawatan intensif neonatus

Perawatan intensif neonatus di satu pihak adalah sarana yang memerlukan banyak peralatan, prosedur dan tenaga medis yang selalu siap menangani berbagai masalah yang terjadi. Hal ini akan menyebabkan biaya perawatan dan obat-obatan menjadi sangat mahal.

Di lain pihak, pasien sendiri merupakan seorang neonatus dengan risiko tinggi yang sangat lemah keadaannya, sehingga peluang untuk tetap hidup dengan kualitas yang baik tentu juga sangat terbatas.
Hal ini PERLU dijelaskan kepada orangtua pasien, karena orangtua tentu sangat mengharapkan hasil perawatan yang sebaik-baiknya dengan biaya yang mahal tersebut, sementara pada kenyataannya output yang maksimal merupakan suatu hal yang cukup sulit diperoleh. Apalagi jika keluarga pasien berasal dari golongan ekonomi lemah / kurang mampu. Selain itu juga, mungkin ibu pasien masih juga berada dalam perawatan pascapersalinan di rumahsakit tersebut, sehingga menjadi tambahan beban biaya bagi keluarga pasien.

Jika memungkinkan, sebaiknya diusahakan subsidi dana rumahsakit sebagai sumber yang potensial untuk pengembangan dan pemeliharaan unit perawatan intensif neonatus, sehingga pelayanan pada unit perawatan intensif neonatus ini dapat tetap maksimal dan tidak semata-mata bergantung hanya kepada pembayaran pasien.